Consentement au traitement

Je, soussigné(e), consens à recevoir des services thérapeutiques selon les compréhensions suivantes. Cette version vise le counseling virtuel. Le courriel sert uniquement à la prise de rendez-vous et à la facturation.

Confidentialité

Je comprends que toute information partagée avec mon thérapeute est confidentielle et qu’aucune information ne sera communiquée sans mon consentement explicite. Tous les dossiers clients (électroniques ou papier) sont conservés de façon sécuritaire.

Je comprends aussi qu’il existe des exceptions précises et limitées à cette confidentialité, définies par la loi, notamment :

Limites à la confidentialité prévues par la loi :

• Nous pouvons communiquer des renseignements personnels sur la santé sans consentement s’il est raisonnable de croire que la divulgation est nécessaire pour prévenir ou réduire un risque de préjudice grave pour la personne ou pour une autre personne. Cela peut inclure de joindre les autorités concernées, même si je ne le souhaite pas.
• Nous devons transmettre de l’information au ministère du Développement social en cas de soupçon de négligence ou de mauvais traitements (émotionnels, physiques ou sexuels).
• Nous pouvons divulguer vos renseignements personnels sur la santé sans consentement lorsque la loi l’exige, par exemple un mandat de perquisition.
• Si je choisis de rencontrer mon thérapeute dans plus d’un bureau, je comprends que le transfert physique du dossier peut compromettre la confidentialité (par exemple en cas de collision ou de vol). Pour les séances virtuelles, les dossiers sont conservés électroniquement et ne sont pas transportés d’un bureau à l’autre de façon habituelle.
• Toute autre demande de communication ou d’obtention de mes renseignements personnels par mon thérapeute ou d’autres professionnels (médecin de famille, avocat, etc.) sera discutée au moment venu et exigera mon autorisation écrite ou verbale, sauf ordonnance du tribunal.

Présence

Les séances individuelles durent entre 50 et 60 minutes. La fréquence peut varier selon l’objectif et le déroulement du traitement.

J’accepte d’aviser mon thérapeute 24 heures avant l’heure du rendez-vous si je dois annuler ou modifier. Les absences non motivées ou les annulations tardives sont facturées automatiquement. Des frais supplémentaires de 50 $ s’ajoutent à la séance suivante et doivent être payés avant de reprendre rendez-vous.

Entente financière

J’accepte de payer tous les honoraires liés aux services reçus de Dimensions of Wellness ainsi que les frais de recouvrement ou juridiques de tiers s’il y a lieu. Je reconnais que mes honoraires sont :

• Thérapie individuelle : 150,00 $ l’heure, en personne ou en virtuel
• Thérapie de couple : 200,00 $ l’heure, en personne ou en virtuel
• Thérapie familiale : tarif de base (150,00 $) plus 50,00 $ par personne

Les autres services facturables (rapports, lettres professionnelles, formulaires, lecture de dossiers d’autres spécialistes) sont au même tarif. Vérifiez auprès de votre assureur que les services d’une travailleuse sociale titulaire d’un baccalauréat sont remboursables. La facturation directe n’est pas offerte; vous soumettez vous-même les reçus.

Le paiement est exigé au début de chaque rendez-vous, et un reçu est remis. Si je ne peux pas payer une séance, il ne sera pas possible d’en réserver une autre tant que le solde n’est pas réglé.

J’accepte l’argent comptant ou le paiement par transfert Interac à pay@dimensionsofwellness.ca.

Pour me joindre / Urgences

Les messages sont reçus sur une boîte vocale confidentielle. Je les écoute périodiquement et je rappelle dès que possible.

Je n’offre pas de service d’urgence. En cas d’urgence ou de crise, communiquez avec les services d’urgence (Services mobiles d’intervention de crise 1-866-771-7760, 911, ou une salle d’urgence).

Mes courriels servent uniquement à la prise de rendez-vous et à la facturation.

Risques et bienfaits

Je comprends que la psychothérapie peut apporter des bienfaits appuyés par la recherche, mais aussi comporter des risques. Elle peut faire émerger des pensées ou des émotions difficiles, ou le souvenir d’événements douloureux. Ne pas s’engager dans un traitement peut aussi augmenter l’inconfort ou les risques. On m’a expliqué que mes rétroactions sur le processus sont essentielles pour réduire le risque de préjudice, et mon thérapeute m’encourage à nommer tout malaise dès que possible. Je reconnais que la thérapie est plus efficace lorsque je me sens à l’aise; si le lien ne convient pas, je demanderai un transfert ou j’en parlerai afin de recevoir les soins qui me conviennent.

Droits et responsabilités

Il revient au clinicien de vous traiter avec respect et de fournir de l’information claire sur le traitement et les options. Il me revient de participer pleinement aux séances, de faire les exercices proposés, de pratiquer les nouvelles habiletés et de travailler activement vers mes objectifs.

Je comprends que les services sont volontaires et que j’ai le droit d’y mettre fin en tout temps.

Je comprends que ce consentement demeure en vigueur jusqu’à ce que je le retire par écrit ou que j’informe mon thérapeute de mon intention de cesser les services.

Un comportement respectueux est attendu en tout temps. Un comportement irrespectueux ou agressif ne sera pas toléré et les services pourront prendre fin.

J’ai eu l’occasion de discuter des limites de la confidentialité et de tous les aspects de cette entente, et je comprends et accepte les conditions ci-dessus.